Městský úřad Podbořany
Finanční odbor
Mírová 615
441 01  Podbořany

Změna k místnímu poplatku ze psů

Variabilní symbol:  	

Příjmení a jméno držitele psa / Název PO: 	

Adresa trvalého pobytu / Sídlo PO:	

Změna se týká:

1. Jsem držitelem průkazky ZTP, ZTP/P č.:

2. Jsem osoba starší 65 let

3. Změna sazby z důvodu přestěhování
 
4. Výměna známky

známka	popis psa
(jméno + barva)	pohlaví	odkdy je
pes držen	platební povinnost
od:	název sazby	

Prohlašuji, že veškeré údaje jsem uvedl(a) podle nejlepšího vědomí a svědomí, a že jsem si vědom(a) důsledků v případě uvedení nepravdivých nebo neúplných údajů. Zároveň potvrzuji, že jsem byl(a) seznámen(a) s vyhláškou o místním poplatku ze psů.

V Podbořanech 

Dne . . . . . . . . . . . 	                                 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 
	                               podpis držitele psa

Vyřizuje: