Přiznání
k místnímu poplatku z ubytovací kapacity

za období od…. ……………do ………………

Město Podbořany
Mírová 615, 441 01  Podbořany

I.  Základní údaje

Název a adresa ubytovacího zařízení   ………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………….
Poplatník (ubytovatel) ……………………………………………………………………….
Trvalé bydliště ……………………………………………………………………………….   …………………………………………………………………RČ/IČO …………………….
Číslo účtu poplatníka  ……………………………………..   telefon ……………………….
Datum zahájení provozu ……………………………………………………………………..
Kapacita ubytovacího zařízení ……………………………………………………………….	

II.	Výpočet poplatku

Celkový počet pronajímaných lůžek v zařízení			
Skutečný počet  využitých lůžek za sledované období			
Poplatek za sledované období  *	……………… Kč	                                                 	

*  Sazba poplatku činí 6,-Kč za každé využité lůžko a den. 

V . . . . . . . . . . . . . . . . . 

Dne . . . . . . . . . . . . . . .

                                                                                                           Podpis ( razítko)